COURIR ENSEMBLE PORNICHET CÔTE D’AMOUR  
                                                                                           DOSSARD /__/__/__/

BULLETIN D’INSCRIPTION   -    ENTRE PLAGES ET CHEMINS CREUX
 

NOM  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
PRENOM  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
ADRESSE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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CP |__|__|__|__|__|  VILLE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

ANNEE DE NAISSANCE |__|__|CATEGORIE |__|__|__| SEXE : F      M 

ADRESSE E-MAIL : ……………………..…………………….@…………………..………..

LICENCIE(E)

CLUB  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

N° LICENCE FFA SAISON 2012 - OBLIGATOIRE  |__|__|__|__|__|__||__|__|

NON LICENCIE (E)

Certificat médical avec la mention de non contre-indication à la pratique
 de la course à pied en compétition datant de moins d’1 an
 au jour de l’épreuve.

OBLIGATOIRE AVEC L’INSCRIPTION

PAIEMENT LICENCIE FFA  7 €  -   NON LICENCIE FFA  9€

Le règlement doit OBLIGATOIREMENT accompagner l’inscription.
      chèque  bancaire                 chèque postal                  espèce
(à l’ordre de Courir Ensemble Pornichet)

 Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et l’accepter

A RENVOYER AVEC LE MONTANT DE L’INSCRIPTION  

COURIR ENSEMBLE PORNICHET  COTE D’AMOUR
10 chemin du clos roux  44380 PORNICHET
ou par mail
 courir-pornichet@orange.fr

ARRET DES INSCRIPTIONS INTERNET le 30 juin 12h

 

vous pouvez le télécharger et le retourner rempli par mail à l'adresse     courir-pornichet@orange.fr

 

 

Vous avez la possibilité de télécharger le bulletin d'inscription et de l'envoyer directement par mail à

courir-pornichet@orange.fr

ATTENTION ARRET DES INSCRIPTIONS PAR INTERNET A 12H le 30 JUIN

vous présenterez votre certificat médical ou licence, ainsi que le paiement au retrait du dossard.